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Renovação

Qual Seguradora?

Em caso de renovação Selecionar a classe de Bonus:

	Bônus 0
	Bônus 1
	Bônus 2
	Bônus 3
	Bônus 4
	Bônus 5
	Bônus 6
	Bônus 7
	Bônus 8
	Bônus 9
	Bônus 10

Nome do Segurado

Sexo:

Masculino
Feminino

CPF

Data de Nascimento

Endereço

Bairro

Estado

CEP

Cidade

E-mail

Telefone

Modelo do veículo

Ano/Modelo do Veículo

Tipo de Combustivel:

Quantidade de Portas:

Placa:

Chassi:

Nome do Principal Condutor (aquele que dirige 85% do tempo)

CPF (Principal Condutor)

Data de Nascimento
(P. Condutor)

Estado Civil:

Reside em:

Casa
Apartamento
Chácara
Outros...

Qual?

Profissão:

Distancia da Casa ao Serviço:

CEP de Pernoite:

Relacionar as pessoas que residem com o segurado:

Nome

Data de Nascimento

Dirige o Veículo?

Sim Não

Quantos dias da semana?

Nome

Data de Nascimento

Dirige o Veículo?

Sim Não

Quantos dias da semana?

Nome

Data de Nascimento

Dirige o Veículo?

Sim Não

Quantos dias da semana?

Nome

Data de Nascimento

Dirige o Veículo?

Sim Não

Quantos dias da semana?

Possui Garagem/Estacionamento para o Veículo Segurado?

	Sim na Residência
	Não na Residência
	Sim no Trabalho
	Não no Trabalho
	Sim utilizo para Ir ao Trabalho
	Não utilizo para Ir ao Trabalho
	Sim na Faculdade/Colégio
	Não na Faculdade/Colégio
	Não estuda ou não utiliza o veículo para ir à faculdade/colégio

Possui Alarme/Dispositivo Anti-Furto?

Sim
Não

O Veículo é utilizado 2 ou mais dias da semana para visitar clientes ou fornecedores?

Sim
Não

Observações